Acne vulgaris
(Parastās pinnes)
Parastās pinnes ir polietioloģiska un ģenētiski predisponēta tauku dziedzeru hroniska slimība, kas īpaši raksturīga pusaudžu vecumam.
Slimība asociējas ar citām pubertātes pazīmēm un pirmās izpausmes parādās:
meitenēm 12-13 gadu vecumā
zēniem 14-15 gadu vecumā.
Kulmināciju sasniedz:
jaunietēm 17-18 gadu vecumā
jauniešiem 19-21 gadu vecumā.
Spontāni regresē ap 25 gadu vecumu, 7% gadījumu persistē līdz 40-50 gadu vecumam.
Šī problēma skar lielākā vai mazākā mērā gandrīz visus pusaudžus. 60-80% 12-14 gadus veciem pusaudžiem un jauniešiem ir Acne vulgaris izpaumes.
Apmēram 30% no tiem ir vidēja un smaga slimības forma, bet 1,5% acne vulgaris ir smagā formā, kas izpaužas ar mezglu, cistu un rētu veidošanos.
Acne vulgaris veicinoši faktori
1.Ģenētiskie faktori
Ādas tips un īpatnības ir ģenētiski noteikts. To skaitā:
tauku dziedzeru receptoru jūtība pret dzimumhormonu ietekmi
fermentu aktivitāte
audu imunitātes īpatnības.
Lielā mērā šīs īpatnības nosaka pinņu norises smagumu un slimības ilgumu. Ja anamnēzē abiem vecākiem ir vidēji smaga pinņu forma, iespēja bērnam būt smagai pinņu formai ir aptuveni 50%.
Šajā gadījumā ļoti svarīgi uzsākt savlaicīgu un adekvātu ārstēšanu.
2. Dzimumhormonu ietekme
Tauku dziedzeru lielumu, tauku dziedzeru sekrēta daudzumu un sastāvu ietekmē dzimumhormoni, īpaši androgēnie hormoni. Galvenie androgēno hormonu sintēzes līmeņi ir:
virsnieru garoza (androstendiona atvasinājumi)
sēklinieki un olnīcas (testasterona atvasinājumi)
androgēno hormonu perifērais metabolisms ādā, taukaudos, aknās, kur notiek testosterona un androstendiona pārvēršanās bioloģiski aktīvās formās un to sintēze. Ekstraglandulārā sekrēcija nodrošina augstu hormonu koncentrāciju lokāli, mērķaudos, pat bez hormonu līmeņa paaugstināšanās asinīs.
Gadījumos, ja ir:
pastiprināta bioloģiski aktīvo androgēu rašanās
pastiprināta ādas androgēnu receptoru jūtība
pastiprināta dihidrotestosterona veidošanās no tā priekštečiem.
Tas ir par iemeslu androgēnu atkarīgai pataloģijai: Acne vulgaris, seborejai, androgēnai alopēcijai, hirsutismam.
3. Mikrofloras izmaiņas tauku dziedzeros, matu folikulos
Ø Propionbacterium acne
Ø Pytirosporum ovale
Ø Demodex folliculorum
Savairojoties šiem mikroorganismiem, notiek pastiprināta fermentu sintēze, antigēnu, citokīnu, vasoaktīvo vielu, porfirīnu un citu faktoru sintēze, kas būtiski iespaido ādas stāvokli.
4. Imunoloģiskie traucējumi.
5. Nervu sistēmas stāvoklis.
Stress, psihoemocionālas pārslodzes, konflikti pusaudžu starpā, ģimenē un skolā var pasliktināt ādas stāvokli.
6. Citi faktori
Dažādi endogeni un eksogēnie faktori var provocēt recidīvus, piemēram:
citas organisma slimības, endrokrīnās slimības, kas saistās ar hipotalamo-
hipofizārās sistēmas traucējumiem var veicāt hiperandrogenēmiju
nelabvēlīgi profesionālie apstākļi
pastiprināta UV staru ietekme
medikamentu lietošana
nepiemērotu kosmētisko līdzekļu lietošana
Acne vulgaris patoģenētiskie faktori
1. Pārragošanās un nolobīšanās traucējumi mata folikula epitēlijā:
· hiperkeratoze
· granuloze
· deskvamācijas traucējumi.
Tas veicina tauku dziedzera sekrēta iekrāšanos mata folikulī, raga kārta šūnu sablīvēšanos, starpšūnu lipīdu izmaiņām un komedonu rašanos.
2. Izmaiņas tauku dziedzeros:
· hipertrofija
· hipersekrēcija
· izmaiņas tauku dziedzeru sekrēta sastāvā.
Tauku dziedzeru hipertrofija un hipersekrēcija izpaužas kā seboreja (pastiprināta tauku dziedzera sekrēta izstrādāšana, izdalīšanās). Seborejiskās vietās (vislielākie un aktīvāk producējošie tauku dziedzeri) ir:
sejas āda, īpaši T zona
galvas matainā daļa
krūšu kurvja priekšējā virsma
plecu josla
starplāpstiņu rajons.
Seborejai raksturīgas kvantitatīvas un kvalitatīvas izmaiņas tauku dziedzeru sekrētā.
Nepiesātināto taukskābju (linoleinskābe) koncentrācijas samazināšanās izsauc:
folikulu epitēlija membrānu caurlaidības palielināšanos
izmaiņas tauku dziedzera sekrēta PH līmenī
ādas barjerfunkcijas pasliktināšanos.
3. Propionbacterium acne loma ādas iekaisuma procesā:
grampozitīva, nekustīga, lipofīla nūjiņa
fakultatīvs anaerobs
kolonizējas matu folikulos, tauku dziedzeros
sintēzē lipāzi un citus fermentus, kas sadala tauku dziedzera sekrēta triglicerīdus brīvās taukskābēs un bojā folikula sieniņu.
Citu mikroorganismu savairošanās nav tik būtiska, jo to eksistencei nav piemēroti anaerobie apstākļi, nosprostotajos folikulos.
4. Perifolikulārs iekaisums
Folikula epitēlija kairinājumu un bojājumu sekmē:
neitrofīlo leikocītu migrācija uz iekaisuma vietu
izdalītie lītiskie enzīmi
limfocītu aktivizācija, antivielu sintēze
brīvo radikālu uzkrāšanās dermā.
Tā rezultātā rodas:
folikulu sieniņu caurlaidības palielināšanās
sieniņas plīsums
tauku sekrēta nonākšana dermā.
Tas izsauc imūno reakciju un apkārtējo audu iekaisuma procesu.
Acne vulgaris klīniskās formas
Ø Acne comedonica
· Mikrokomedoni
· Slēgti komedoni
· Vaļēji komdoni
Ø Acne papulosa
Ø Acne pustulosa
Ø Acne nodulo- cystica
Ø Acne fulminans
Ø Acne mechanica
Ø Acne inversa
ü Vaļējie komedoni jeb ‘black head’ (angļu val.) raksturojas ar poru paplašināšanos, nosprostošanos un melno punktu parādīšanos. Tumšo krāsu nosaka ādas pigmenti. Vaļējie komedoni parasti neiekaist.
ü Slēgtie komedoni jeb ‘white head’ (angļu val.) rada problēmas, jo folikula atvere nosprostota tik cieši, ka šis nosprostojums veicina tālāko pinņu attīstības formu rašanos.
ü Plīstot folikula sieniņai,sekrēts kopā ar pārējiem komponentiem nonāk dermā, rodas iekaisuma reakcija, kas izpaužas kā papulo- pustulosu elementu parādīšanās seborejiskās vietās.
ü Dziļu, saplūstošu elementu gadījumā rodas smaga klīniska forma, cistu un mezglu veidā.
ü Acne fulminans ir reta un smaga pinņu forma, kas raksturojas ar strauju, zibensveida pinņu elementu rašanos un kombinējas ar vispārējās intoksikācijas simptomiem.
ü Acne inversa elementi novērojami apokrīno sviedru dziedzeru atrašanās rajonos un izpaužas ar mezgliem, cistām un fistulām.
ü Acne mechanica jeb mehāniskās pinnes rodas provocējošu mehānisku faktoru ietekmē, kas izraisa mata folikula kairinājumu un nosprostojumu.
Acne vulgaris smaguma pakāpes:
1. Viegla slimības forma
minimālas iekaisuma pazīmes
komedoni, atsevišķas papulas
2. Vidēji smaga slimības forma
mērenas iekaisuma pazīmes
komedoni
papulas >10
pustulas
3. Smaga slimības forma
izteiktas iekaisuma pazīmes
komedoni, papulas, pustulas
mezgli, citas
rētas
Terapijas principi
1. Samazināt tauku dziedzeru sekrēciju
Sintētiskie retinoīdi
Antiadrogēnie hormoni
2. Samazināt bakrēriju kolonizāciju
Sistēmiskie un lokālie antibakteriālie līdzekļi
Sistēmiskie retinoīdi
3. Normalizēt pārragošanās un nolobīšanās traucējumus folikulu epitēlijā
Sintētiskie retinoīdi
Lokālie keratolītiķi
4. Novērst iekaisumu
Antibiotiķi
Sintētiskie retinoīdi
Antibakteriālie līdzekļi
Viegla slimības forma
Svarīga pareiza ādas kopšana
Kosmētiskās procedūras kvalificēta med.personāla izpildījumā (dziļā ādas tīrīšana, ķīmiskie pīlingi)
Atbilstošu kosmētisko līdzekļu izvēle
Lokālā medikamentozā terapija
Lokālā terapija
1. Ādas attīrīšana (speciālas nesārmainas ziepes, attīrošie gēli, emulsijas)
· Dermowas
· Sebamed clear face
· Austrālijas tējas koka eļļas
· Dercome clear
· Eucerina zaļās sērijas
2. Antibakteriālie losjoni
· Dalacin T (klindamicīns)
· Aknefug EL(eritromicīns)
· losjoni ar sēru, salicilskābi, rezorcīnu
· losjoni ar darvas preparātiem,
3. Emulsijas, krēmi, gēli
· Benzoil- peroksīda 3%, 5%, 10% saturošie līdzekļi Akne BP 5,Aknefug oxid mild 3 un 5%
· Lokālie retinoīdi- Adapalene jeb Differins 0,1%
· Azelaīnskābe jeb Skinorens 20% (Skinoren krēms neizraisa ne fototoksicitāti, ne fotosensitivitātes reakcijas. Ievērojama priekšrocība ir tā, ka neveidojas rezistence pret Propionibacterium acne.)
· Dercome activ krēms ar10% AHA
Vidēji smaga slimības forma
1. Lokālie līdzekļi
2. Sistēmiskie līdzekļi:
Ø Antibiotikas un antibakteriālos līdzekļus lieto ja:
daudz papulo- pustulozu elementu
lokālā terapija 2-3 mēn. laikā nav bijusi pietiekami efektīva
pacientam izteiktas psihoemocionālās reakcijas (depresija, trauksmes, dismorfofobijas) uz vieglāka slimību fona
Iespējamās blaknes:
− disbakterioze
− iespējama rezistence
− fotosensibilizējoša iedarbība
p/s Skinoren 20% azelaīnskābes krēms neizraisa ne fototoksicitāti, ne fotosensitivitātes reakcijas. Bakteriālā rezistence rada grūtības acne ārstēšanā, kas noved pie dažādu antibiotiķu lietošanas. Skinoren ievērojama priekšrocība ir tā, ka neveidojas rezistence pret Propionibacterium acne.
Antibiotiķus
izvēlas tādus, kas īpaši kumulē ādā, tauku dziedzeros, matu folikulos
lieto mazās devās
ilgstošu kursu veidā (pat vairākus mēnešus)
Biežāk lietojamie:
1. Tetraciklīna grupa
2. Makrolīdu grupa
3. Klindamicina grupa
Ø Antiandrogēnie līdzekļi:
· Ciproterona acetāts (Diane 35, Androcur)
· Dionogests (Yeanine)
· Drospirenons (Yarina, Yasminelle) – sievietēm, kurām vienlaikus nepieciešama kontracepcija, (Angeliq) – sievietēm, kurām nepieciešama hormonu aizvietojošā terapija
· Spironolactons (Verospiron)
Darbības mehānisms:
- inhibē fermenta 5 alfa reduktāzes aktivitāti
- nomāc adrogēnu metabolismu
- bloķē androgēnos receptorus
Clear light pinņu fototerapija
Pamatā ir UV staru gaisma ar spektru 407-420 μm.
Kurss 2x nedēļā- 4 nedēļas, 8 reizes.
Lieto Acne papulo-pustulosa gadījumā.
Darbības mehānisms:
P. acnes baktērijas savā metabolisma procesā producē porfirīnu.
Gaismas staru ietekmē notiek porfirīna:
· fotodinamiska stimulācija
· skābekļa atbrīvošanās
· baktēriju bojā eja
Nav blakņu.
Smaga slimības forma
1. Lokālā terapija
2. Sistēmiskā terapija
· Antibakteriālie līdzekļi
− Sulfanilamīdi
− Metranidazola gr.līdzekļi
· Antibiotiķi
· Antiandrogēnie līdzekļi
· Sintētiskie retinoīdi- isotretinoin- Roccutane
Roaccutane darbības mehānisms:
· antiseboreiska iedarbība:
− samazina tauku dziedzerus
− samazina sekrēciju
− mainās tauku dziedzeru sekrēta sastāvs
· pretiekaisuma iedarbība
· antibakteriāla iedarbība (nomācPropionbacterium acne vairošanos)
· normalizē pārragošanās, nolobīšanās traucējumus
Roaccutane lietošanas indikācijas:
1. smaga pinņu forma
2. vidēji smaga pinņu forma, kas nepadodas terapijai
3. izsitumi lokalizējas ne tikai uz sejas, bet arī uz muguras, pleciem, krūtīm
4. pastiprināta rētu veidošanās
5. antibakteriāl līdzekļu rezistence
6. acne kombinējas ar dismorfofobijām
Pirms terapijas kursa veic:
Grūtniecības testu
Asins un urīna klīniskās analīzes
Cukura līmeņa noteikšanu asinīs
Lipīdu līmeņa noteikšanu asinīs
Aknu proves
Biežāk novērojamās blaknes
Ādas un gļotādu sausums
− Konjunktivīts
− Heilīts
− Sejas dermatīts
Blakusparādības lielā mērā atkarīgas no devas.
Devas:
0,5 mg/kg/ dienā
Kursa deva 120 mg/ kg
Terapijas ilgums 6-12 mēneši
! Īpaša piesardzība- preparātam piemīt teratogēna iedarbība. Grūtniecība nav pieļaujama vēl mēnesi pēc terapijas pārtraukšanas.
Terapijas principi atkarībā no slimības stadijas
1. Intensīvā ārstēšanas stadija
Acne detergenti
Lokālā terapija
Sistemātiskie līdzekļi atkarībā no smaguma formas
2. Uzturošā ārstēšanas stadija
Acne detergenti
Lokālā terapija
Antiandrogēnie līdzekļi
3. Pārejas fāze uz kosmētisko kopšanu
Kosmētiski attīroši līdzekļi
Kosmētiskie kopjošie līdzekļi
Antiandrogēnie līdzekļi
4. Atlieku parādību un rētu likvidēšana
Keratolītiķi
Ekscīzijas, dermabrāzijas, kriodestrukcijas, kortikosteroīdu injekcijas
Lāzerterapija
Ķīmiskie pīlingi
Contractubex
Dermatix
Acne vulgaris diferenciāldiagnoze
1. Bērnu vecuma pinnes
Ø A. neonatorum
Ø A. infantum
2. Pieaugušo pinnes
Ø A.premenstrualis
Ø A. bodybilding
(anabolie hormoni)
(androgēnie hormoni)
3. Eksogēnu faktoru radītās pinnes
Ø A. venenum (komedogēnie līdz.)
Ø A. oleosa (darbs ar eļļām)
Ø A. excoriata (nokasījumi)
4. Acne medicamentosa
Ø B. gr. vitamīni (B6; B12) lielās devās
Ø joda, broma preparāti
Ø barbiturāti
5. Līdzīgas dermatozes
Ø Rosacea
Ø Dermatitis perioralis
Ø Gramnegatīvo baktēriju izsauktie folikulīti
Ø Demodicosis
Ø Dermatitis seborrhoica
Polimorfie izsitumi- komedoni, papulas, pustulas, cistas, rētas uz sejas un citām ķermeņa daļām ir ļoti nepatīkamas. Šādi pacienti sabiedrībā jūtas neērti. Pinņu ārstēšana rūpīgi jāsaplāno, jāizskaidro pacientam un jāuzlabo viņa pašapziņa. Lai novērstu pacienta vainas sajūtu, jāizskaidro, ka šīs saslimšanas paasinājumi nav saistīti ar dietas kļūdām vai neveiksmēm seksuālajā dzīvē.
Tā kā pinnes visbiežāk rodas pusaudžu vecumā, kad ir īpaši saasināta emocionālā uztvere, šādiem pacientiem var būt nepieciešama psihologa palīdzība, ilgstoša dermatoloģiska ārstēšana, izsmeļošas pārrunas par saslimšanas cēloņiem, norisi, ārstēšanas principiem, iespējamajām rētām un to likvidēšanas metodēm.
Ināra Stepanova
Ārste dermatoloģe
SIA “Lāzerklīnika”, Raiņa bulvāris 17 – 4, Rīga
Literatūra
1. “Acne diagnosis and management”, William J Cunliffe, Harald PM Gollnick. 2001.
2. “Acne”, Alison M Layton, Diane Thibouton. 2004.
3. “угревая болезнь”, А.В Mайорова. 2005.
4. “New approaches to Acne areatment”, William J Cunliffe. 1994.
5. “News perspectives on Acne”, Amerikas Dermataloģijas akadēmijas žurnāls -1995. Nr.5
6. “Efficacy and safety ot topical Azelaic Acid”, Klauss Graupe, “Cutis”.1996. Nr.57
“Acne and related disorders”, R. Marks, G. Plewig. 1990.
|
